CS Knowledge Base

L'objectiu del mètode clínic en la neurologia és servir com a base per al tractament o la prevenció d'alguna malaltia neurològica. En la majoria dels casos el mètode consisteix en cinc etapes, les quals són:

1. Identificació de símptomes i signes mitjançant l'interrogatori i l'exploració física.
2. Els símptomes i signes físics que es consideren importants respecte al problema en qüestió són interpretats en termes fisiològics i anatòmics: identificació de trastorns de la funció i de l'estructura anatòmica involucrada.
3. Diagnòstic anatòmic/topogràfic: Localització del procés patològic (identificació de les parts del Sistema Nerviós afectades), on es reconeix un grup característic de símptomes i signes, els quals constitueixen un síndrome, la qual cosa ens ajuda a identificar el lloc i la naturalesa de la malaltia. A això se'l coneix com a diagnòstic sindròmic.
4. A partir del diagnòstic anatòmic i altres dades mèdiques (mode, rapidesa d'inici, evolució, curs de la malaltia, afecció de sistemes orgànics extraneurològics, antecedents personals i familiars i dades de laboratori) és possible deduir el diagnòstic patològic. Quan s'identifica el mecanisme i la causalitat de la malaltia es pot determinar el diagnòstic etiològic.
5. Elaboració del diagnòstic funcional. Aquesta última etapa es refereix a la valoració del grau d'incapacitat, on es determina si aquest és temporal o permanent. És de gran importància per al tractament de la malaltia i per a l'estimació del potencial de restabliment de la funció, és a dir, el pronòstic.

El mètode precedent per al diagnòstic de les malalties neurològiques pot veure's resumit en el diagrama col·locat en aquesta secció. Aquest enfocament sistemàtic permet identificar de manera de confiança la localització i sovint el diagnòstic precís de la malaltia. Cal recordar que no sempre és necessari plantejar d'aquesta manera la solució a un problema clínic, ja que algunes malalties neurològiques tenen quadres clínics molt característics.^[3]

• Proves dels nervis cranials: la funció dels nervis cranials ha d'investigar-se de manera més complexa en els pacients que presenten símptomes neurològics que en aquells que no els experimenten. Si se sospita una lesió de la fossa anterior ha de sotmetre's a prova el sentit de l'olfacte a través de cada fossa nasal, determinant si el pacient pot distingir les olors. Els camps visuals es tracen mitjançant proves de confrontació, en alguns casos per recerca de cada ull per separat buscant qualsevol anomalia. La sensibilitat de la cara se sotmet a prova amb una agulla i una mica de cotó, ha de determinar-se la presència o absència de reflexos corneals. S'observen els moviments facials quan el pacient parla i somriu ja que la feblesa lleugera pot ser més evident en aquestes circumstàncies. És necessari inspeccionar les cordes vocals amb instruments especials en cas de sospita de patiment del bulb raquidi o del nervi vague sobretot quan es presenta ronquera.

Proves de la funció motora: s'han de tenir en compte les observacions de la rapidesa i força dels moviments, grandària, to i coordinació muscular.

És essencial que el pacient exposi per complet les extremitats per a inspeccionar-les per atròfia i fasciculacions així com per a observar-les mentre conserva els braços estirats en les posicions prona i supina; que l'individu vaig efectuar tasques senzilles com alternar el contacte amb el seu nas i amb el dit de l'examinador; fer que realitzi moviments alterns ràpids particularment els que involucren canvis de direcció, acceleració i desacceleració sobtada; que el polze toqui ràpidament la punta de cadascun dels dits i vaig efectuar moviments de supinació i pronació de l'avantbraç; a més que completi tasques senzilles com botonar-se la roba, obrir un fermall o manipular eines comunes.

• Proves de la funció reflexa: les proves dels reflexos bicipital, tricipital, supinador, rotulià, aquíl·lea, cutani abdominal i plantar permeten obtenir una idea de l'adequada que és l'activitat reflexa de la medul·la espinal. Els reflexos tendinosos requereixen que els músculs afectats estiguin relaxats; els reflexos hipoactius o que a penes poden descartar-se solen facilitar-se mitjançant contracció voluntària d'altres músculs. La presència de reflexos cutanis superficials dels músculs abdominals, cremasterians i d'altres tipus sol constituir una prova bàsica de gran utilitat per a identificar lesions corticoespinals.
• Proves de la funció sensitiva: aquesta és la part més complicada de l'exploració neurològica, es reserva per a la part final de l'exploració i no ha de prolongar-se durant més d'uns pocs minuts si es requereix que les dades siguin de confiança. En general es busquen diferències entre tots dos costats del cos, el nivell per sota del qual es perd la sensació o l'existència d'una zona d'anestèsia relativa o absoluta. S'explica al pacient amb brevetat cada prova; parlar massa sobre aquestes proves amb un pacient introspectiu meticulós pot animar-lo perquè notifiqui variacions menors independentment de la intensitat de l'estímul. No és necessari explorar totes les regions superficials de la pell, la recerca ràpida de cara, coll, mans, tronc i peus amb una agulla requereix només uns quants segons. Les regions amb dèficit sensitiu poden sotmetre's a altres proves. El descobriment d'alguna zona amb hiperestesia dirigeix l'atenció a un trastorn de sensibilitat superficial.
• Exploració de l'estació i la marxa: cap exploració està completa sinó s'observa al pacient en posició alçada. Potser l'anomalia neurològica més destacada o l'única és l'anormalitat de la bipedestació i la marxa, com succeeix en alguns trastorns cerebel·losos o del lòbul frontal. A més una alteració de la postura i els moviments d'adaptació automàtics purs en caminar proporciona la pista diagnostica més definitiva en l'etapa inicial de la malaltia de Parkinson i de la paràlisi supranuclear progressiva.
• El pacient mèdic o quirúrgic sense símptomes neurològics: per a les extremitats superiors sol ser suficient l'observació dels braços nus i estiratges a la recerca d'atròfia, feblesa (impuls pronador), tremolor o moviments anormals; la verificació de la força, empunyadura i dorsiflexió a nivell de la nina; inquirir sobre els trastorns sensitius i desencadenar els reflexos supinador, bicipital i tricipital. El desencadenament dels reflexos rotulià, aquíl·lea i plantar; les proves de vibració i sentit de posició en els dits de les mans i peus, i la valoració de la coordinació fent que el pacient toc de forma alternada el seu nas i un dit de l'examinador, així com que llisqui el taló cap amunt i a baix pel front de la cama oposada.
• El pacient comatós: l'exploració acurada del pacient en estupor o comatós ofereix informació considerable quant a la funció del sistema nerviós. S'han de reconèixer les postures predominants de les extremitats i el cos; la presència o absència de moviments espontanis en un costat; la posició del cap i els ulls, la velocitat, profunditat i ritme de la respiració. Es valora la reacció que té el pacient en sentir el seu nom, ordres senzilles o a estímuls nocius. Regularment és possible determinar si el coma està relacionat amb irritació meníngia o malaltia cerebral focal o de la tija cerebral. En les etapes menys profundes del coma la irritació meníngia produeix una resistència a la flexió passiva del coll però no a l'extensió, rotació o inclinació del cap.
• Diagnòstic de laboratori: la descripció del mètode clínic i la seva aplicació evidencia que l'exploració clínica rigorosa ha de precedir sempre a l'ús dels auxiliars de laboratori, no obstant això en neurologia la finalitat d'aquests és la prevenció. Per tant en la neurologia preventiva la metodologia de laboratori pot adquirir prioritat sobre la metodologia clínica. La informació genètica permet al neuròleg identificar als pacients en perill de desenvolupar unes certes malalties per a iniciar immediatament la cerca de marcadors biològics abans que els símptomes o signes apareguin. Les proves de recerca bioquímica són aplicables per a tota una població i permeten identificar en individus que encara no mostren símptomes, i en algunes d'aquestes malalties és possible aplicar un tractament abans que se sofreixi una lesió en el sistema nerviós.

Els neuròlegs són responsables del diagnòstic, tractament i maneig de totes les condicions esmentades a dalt. Quan la intervenció quirúrgica és requerida, el neuròleg pot referir-se al pacient com «neuropacient». En alguns països, algunes responsabilitats legals d'un neuròleg poden incloure efectuar un diagnòstic de mort cerebral si el pacient mor. Solen tractar persones amb malalties congènites si la major part de les manifestacions són neurològiques. Les puncions lumbars també poden ser realitzades per aquests professionals. Alguns neuròlegs desenvolupen un interès a subcamps en particular com les malalties cerebrovasculars, els trastorns del moviment, epilèpsia, cefalees, neurologia de la conducta i demències, trastorns del son, control de dolor crònic, esclerosi múltiple o malalties neuromusculars.

Hi ha superposició d'altres especialitats, variant de país en país i fins i tot en una àrea geogràfica local. El traumatisme cranioencefàlic (ETC) agut és més comunament tractat per neurocirurgians, mentre que seqüeles de traumes cranioencefàlics poden ser tractats per neuròlegs o especialistes en rehabilitació mèdica. Encara que els casos d'accident cerebrovascular (ACV) han estat tradicionalment tractats per mèdics internistes o hospitalaris, el sorgiment de neurologia vascular i neuròlegs intervencionistes han creat una demanda per a especialistes en ACV.

L'organització de JHACO centre certificat en accidents cerebrovasculars ha incrementat el paper dels neuròlegs en el tractament d'accidents cerebrovasculars en molts centres d'atenció primària, així com en hospitals de tercer nivell. Alguns casos de malalties infeccioses del sistema nerviós són tractats per especialistes en malalties infeccioses. La majoria dels casos de mal de cap són diagnosticats i tractats principalment per metges generals, almenys els casos menys severs. De la mateixa manera, la majoria dels casos de ciàtica i altres radiculopaties mecàniques són atesos per metges generals, encara que poden ser enviats a neuròlegs o cirurgians (neurocirurgians o cirurgians ortopèdics). Els trastorns del son generalment són tractats en unitats multidisciplinàries en les quals participen neuròlegs, pneumòlegs i psiquiatres. Una paràlisi cerebral és inicialment atesa per pediatres, però el tractament pot ser transferit a un neuròleg d'adults després que el pacient aconsegueix una certa edat.

Els neuropsicòlegs clínics són usualment consultats per a realitzar una avaluació funcional del comportament i funcions cognitives superiors, relacionada amb l'assistència en diagnòstics diferencials, la planificació d'estratègies de rehabilitació, el registre de forces i febleses cognitives, i el mesurament de canvis en el temps (per exemple, per a identificar anomalies d'envelliment o portant el progrés d'una demència).

En alguns països com els Estats Units i Alemanya, els neuròlegs es poden especialitzar en neurofisiologia clínica, en electroencefalografia, o en l'estudi de la conducció nerviosa, en Electromiografies i potencials evocats. En altres països, és una especialitat independent (per exemple al Regne Unit i Suècia).

A pesar que les malalties mentals són considerades per alguns de ser desordres neurològics afectant el sistema nerviós central, tradicionalment les hi classifica per separat, i són tractades per psiquiatres. L'any 2002, en una ressenya del American Journal of Psychiatry, el professor Joseph B. Martin, degà de Harvard Medical School i neuròleg de professió, va escriure que: «la divisió en dues categories és arbitrària, sovint influenciada per creences més que per observacions científiques verificables. I el fet que el cervell i la ment siguin un només, fa que aquesta divisió sigui solament artificial de totes maneres». Aquesta perspectiva ha propiciat un progressiu acostament entre totes dues especialitats en les últimes dues dècades, que finalment es va materialitzar en 2004 amb el reconeixement, als Estats Units, de la subespecialitat en «Neurologia de la conducta i Neuropsiquiatria». Actualment, els metges d'aquesta subespecialitat s'encarreguen de l'estudi, diagnòstic i tractament de les alteracions de la conducta i els trastorns mentals atribuïbles a malalties neurològiques.

Les malalties neurològiques sovint tenen manifestacions psiquiàtriques, com per exemple psicosis, depressió, mania i ansietat. Aquestes síndromes neuropsiquiàtrics són relativament habituals en pacients amb ictus, malaltia de Huntington, parkinsonismes, malaltia d'Alzheimer, malaltia per cossos de Lewy, malaltia de Pick, encefalitis infeccioses, encefalitis autoimmunes, així com en alguns tipus d'epilèpsia, per nomenar només algunes.